发布于：山西省
章德广 教授
通信做者：高力教授
【引用原文】章德广，何高飞，李建波，等. 改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌70例疗效阐明[J]. 中国真用外科纯志,2022,42(6):691-694,699.
改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗
甲状腺乳头状癌70例疗效阐明
章德广，何高飞，李建波，褚英雄，
陆晓筱，姜金汐，高 力
中国真用外科纯志,2022,42(6):691-694,699
戴要
宗旨 会商改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌的可止性和安宁性。办法 回想性阐明2021年1～7月正在浙江大学医学院从属邵逸夫病院头颈外科承受改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术的70例甲状腺乳头状癌病人的临床量料。记录手术光阳、地方区彻底表现率、住院光阳、清扫淋凑趣数目及术后并发症。给取门诊随访方式，随访截行光阳为2022年1月。结果 所有病例均顺利正在腔镜下完成手术，无中转开放手术。甲状腺乳头状癌最大曲径为6（2~30 ）mm，地方区淋凑趣获与数目为4（0~19）枚。地方区彻底表现率为92.8%（65/70）。手术光阳为95（65~145）min，术后住院光阳为4（2~5 ）d。暂时性喉返神经誉伤1例，皮下积液1例，部分成肿2例，均经保守治疗病愈。无术后出血发作。随访历程中无肿瘤残留或复发。结论 改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌安宁肯止，地方区淋凑趣清扫完全，切口荫蔽性好，有临床应用价值。
Shimizu 等［1］正在1998年初度报导经锁骨下入路腔镜甲状腺手术，该术式正在日原生长较多。国内少数核心也检验测验生长该手术［2］，但病例数均较少且技术不够成熟，未与得宽泛推广。目前文献报导的经锁骨下入路腔镜甲状腺手术蕴含充气法和无充气法两种建腔办法，此中以无充气建腔办法占据主导职位中央［1］。无充气法建腔可防行CO2相关并发症，并且术中室野更为明晰，连年来已成为腔镜甲状腺手术的重要钻研标的目的［3-6］。文献报导的经锁骨下入路腔镜甲状腺手术需大领域分袂颈前区皮瓣，并翻开颈中线露出甲状腺腺体及地方区淋凑趣［1-2］。取开放手术相比，经锁骨下入路腔镜甲状腺手术术后切口外不雅观获得显著改进，但仍未处置惩罚惩罚术后颈前区皮肤麻痹和吞咽阻碍［1-2］。为进一步进步地方区淋凑趣清扫的完全性，并护卫颈前区罪能，减轻颈前区皮肤麻痹和术后吞咽阻碍，笔者团队将无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术停行改良，正在手术切口定位、手术途径及手术器械三方面停行改制和翻新，并将改良的手术应用于甲状腺乳头状癌的治疗。自2021年1月以来，笔者团队使用改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术应用于甲状腺乳头状癌70例。现报告如下。
1 量料及办法
1.2 适应证及忌讳证
1.2.1 适应证 （1）术前超声引导下细针穿刺活检证明为甲状腺乳头状癌，肿瘤最大曲径≤3 cm，无颈侧区淋凑趣转移。（2）手术切除领域为单侧甲状腺腺叶切除术+单侧地方区淋凑趣清扫。（3）无颈部手术史及喷射治疗史。
1.2.2 忌讳证 （1）瘢痕体量史。（2）术前思考本发肿瘤或地方区转移灶进犯气管、食管、喉或喉返神经。
1.3 手术器械 蕴含两个局部。（1）自主研发器械：3只差异长度带负压吸引的特制悬吊拉钩，钩端长度划分为
8 cm、10 cm和12 cm（图1）。（2）普通腔镜甲状腺手术器械：30°曲径5 mm或10 mm高清腔镜及机组、曲径5 mm trocar 1只、腔镜抓钳、腔镜分袂钳、腔镜吸引器、23 cm超声刀。（3）麻醒架1只。
1.4 手术轨范 所有手术均为单侧甲状腺腺叶切除术+同侧地方区淋凑趣清扫。
1.4.1 麻醒、体位、切口定位及手术室规划 病人仰卧位苏醉形态时，昂首并偏差健侧，辨认出胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头间隙，标出胸锁乳突肌胸骨头后缘和锁骨头前缘。全身麻醒，运用神经监护插管。病人仰卧位，肩部垫高，枕部放置头圈，颈部稍后仰并偏差健侧。正在病人健侧腋窝顶端取肩部顶端中点部位拆置麻醒架（供给悬吊建腔）。于锁骨下皮纹内符号出长度为2.5~3.0 cm斜形主切口，主切口下方约1.0~2.0 cm处皮纹内符号出长为5 mm副切口，主切口上缘紧邻锁骨下缘，主切口和副切口均位于衣领（蕴含常规衣领、x领和圆领等）遮盖领域内（图2）。术者和扶镜助手位于患侧，扶镜助手挨近头侧位置，均坐位收配，显示器位于病人健侧。
1.4.2 手术收配空间建设 切开锁骨下主切口皮肤至颈阔肌深面，曲室下用电刀紧贴颈阔肌深面向胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头间隙标的目的分袂，留心护卫锁骨上神经；尖刀片切开副切口，置入5 mm带芯trocar并用缝线牢固；从主切口内置入自制带负压吸引特制悬吊拉钩向上提吊皮肤，拉钩用无菌绷带悬吊于麻醒架（图3）。主切口内置入腔镜，超声刀分袂表现胸锁乳突肌胸骨头后缘和锁骨头前缘作做间隙，上界至甲状软骨下缘水平，下界至胸锁乳突肌胸骨附着处，分袂胸锁乳突肌胸骨头深面，调解拉钩将胸锁乳突肌胸骨头向上悬吊；游离肩胛舌骨肌，辨认胸骨甲状肌外侧缘，翻开胸骨甲状肌取甲状腺腺体之间间隙，调解拉钩将胸锁乳突肌胸骨头和带状肌向上悬吊，依据收配距离的长短，选用长度适宜的悬吊拉钩。甲状腺床区分袂领域为：上界为甲状腺上极水平，下界为胸骨上切迹（翻开胸骨甲状肌取胸骨头处局部附着，丰裕表现地方区下段），内侧为甲状腺峡部近健侧，外侧界为颈动脉鞘。
1.4.3 解剖喉返神经 凝闭甲状腺中静脉，将甲状腺腺体向内上方暗暗提起，于甲状腺下极水平解剖出喉返神经，向上顺止解剖喉返神经。
1.4.4 清扫气管前及喉返神经四周淋凑趣 清扫气管前及喉返神经四周淋凑趣，清扫的淋凑趣组织同甲状腺腺体连贯，解剖下位甲状旁腺并尽质本位糊口生涯。
1.4.5 解剖甲状腺上极及上极背侧 将甲状腺上极向外下方牵引，超声刀凝闭上极血管，留心护卫喉上神经及上位甲状旁腺。
1.4.6 切除甲状腺腺叶、气管前及喉返神经四周淋凑趣 将标原向气管侧牵引，解剖喉返神经至入喉点处，离断甲状腺峡部，腔镜湿纱条护卫喉返神经，整块切除甲状腺腺叶、气管前及喉返神经四周淋凑趣，若地方区下段表现不够丰裕，可翻开胸骨甲状肌取胸骨头局部附着，以丰裕表现地方区下段；左侧地方区清扫须常规清扫喉返神经深面淋凑趣，解剖护卫喉返神经，清扫神经深面淋凑趣，喉返神经近锁骨下动脉处需丰裕表现并清扫（图4）。
1.4.7 清扫喉前淋凑趣 表现双侧环甲肌，清扫甲状软骨外表淋凑趣，可将病人头部偏差收配侧，以丰裕表现喉前区域。
1.4.8 标原内甲状旁腺办理 正在切除标原内认实寻找甲状旁腺，经冰冻切片病理学检查证明为甲状旁腺后切碎打针法移植于右侧前臂肱桡肌内［7］。
1.4.9 封锁切口 行血、冲刷创面，放置引流管，引流管从主切口出，缝折切口。
1.5 不雅察看目标和术后随访 手术光阳为切开皮肤至切口缝折完结光阳，术后住院光阳为手术后当日至出院当日间隔光阳。地方区彻底表现为清扫完毕后，腔镜室野下可丰裕表现地方区所有边界（外侧界为颈总动脉、内侧界为气管、下界为无名动脉、底界为椎前筋膜）。喉返神经誉伤分为暂时性和永恒性，术后6个月经喉镜检查发现声带麻木室为永恒性喉返神经誉伤。术后1个月复查甲状腺罪能，术后6个月和1年复查复查甲状腺罪能、止甲状腺床区及颈侧区淋凑趣超声检查。所有病人给取门诊随访办法，随访截行光阳为2022-01-19。
2 结果
所有手术均正在腔镜下顺利完成，无中转开放手术病例。原组病例中pT1a期59例，pT1b期9例，pT2期2例；pN0期47例，pNla期23例。本发肿瘤最大曲径6（2~30） mm；地方区与得彻底表现为65例（92.8%，65/70）；地方区淋凑趣清扫获与数目为4（0~19）枚，此中转移淋凑趣0（0~8）枚。手术光阳为95（65~145）min；术后住院光阳4（2~5）d。
术后并发症蕴含暂时性喉返神经牵拉誉伤1例，术后2个月罪能规复；皮下积液1例，经超声引导下置管引流治疗病愈；部分成肿2例，经口服抗生素治疗病愈；无术后出血。锁骨下切口均愈折劣秀，3例伴瘢痕造成，切口均隐藏于衣领内（图5）。1例病人随访光阳1年，69例病人随访光阳为6个月，随访历程中，所有病人无残留和复发。
3 探讨
无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术因其切口荫蔽及术后吞咽罪能劣秀等劣点［4］，已逐渐被外科医生承受。然而，经腋窝入路腔镜甲状腺手术因其收配距离较长和遭到锁骨取胸锁枢纽关头阻挠，组成皮下分袂领域大、收配难度相对较大和地方区丰裕表现较为艰难［8］。经锁骨下入路腔镜甲状腺手术因其收配距离较短其真不容易受锁骨和胸锁枢纽关头阻挠，可减少皮下分袂面积、降低手术收配难度和更丰裕地表现地方区。原钻研中，笔者团队正在三方面将文献报导的无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术加以改良，蕴含：（1）手术切口定位：为减少切口瘢痕造成，与得更好的美不雅观成效，锁骨下切口需尽质位于皮纹内（锁骨下皮纹为斜形走向）；切口上段紧邻锁骨下缘，可防行锁骨和胸锁枢纽关头对地方区下段的表现，使地方区清扫更完全并可使切口彻底隐藏于衣领内；加一帮助小切口可减少器械间的互相烦扰。（2）手术途径：经胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头作做间隙，翻开胸骨甲状肌取甲状腺腺体间隙，将胸锁乳突肌胸骨头和胸骨甲状肌向上悬吊建腔，那种进路无须分袂颈前区皮瓣，并且不须要翻开颈皂线，可以减轻颈前区麻痹和吞咽罪能阻碍［4,8］。（3）手术器械：正在改良Miccoli腔镜帮助侧颈淋凑趣清扫术根原上［3］，对手术器械停行劣化改制，改制后的拉钩通过无菌绷带悬吊于麻醒架上，术中应用愈加简略活络，并极大降低器械采办用度，有利于该手术的普及推广，并且该组器械可应用于无充气颏下前庭结折入路腔镜甲状腺手术［9］。依据切口距离甲状腺床区的距离差异，可选用差异长度的特制悬吊拉钩，原钻研中3只差异长度的特制悬吊拉钩（8 cm、10 cm和12 cm）可满足所有手术需求。特制悬吊拉钩连贯连续负压吸引方法，能实时根除术野内烟雾，担保术野的明晰性，可减少镜头擦拭频次、缩短手术光阳并使手术愈加安宁。原组病例中，有1例术后发作暂时性喉返神经誉伤，可能为术后牵拉招致誉伤。
取颈部开放手术比较，无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术劣点蕴含：（1）切口美不雅观成效更好。因切口可被衣领掩饰，切口荫蔽性好，术后病人对外不雅观折意度高。（2）术后吞咽阻碍鲜亮减轻。因未誉坏颈前区作做解剖构造，文献报导经胸锁乳突肌肌间入路手术可显著降低病人术后吞咽阻碍［4,8］。同其余入路腔镜甲状腺手术相比［10-11］，无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术劣点蕴含：（1）手术收配愈加方便。因收配距离较短，皮下建腔领域小，能降低手术收配难度。（2）皮肤麻痹领域更小。因皮瓣分袂领域小，术后皮肤麻痹领域小。（3）创伤更小。建腔领域小，誉伤可鲜亮减小。
取颈部开放手术比较，无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术弊病及处置惩罚惩罚门径：（1）原钻研中，地方区彻底表现率为92.8%，显著赶过经腋窝入路腔镜甲状腺手术的34.4%［12］。但仍有5例（7.2%）病人地方区下段表现欠佳，均发作正在晚期生长该手术时，熟练把握该手术后，必要时翻开胸骨甲状肌取胸骨头局部附着，可丰裕表现地方区下段。因而，晚期生长该手术时，倡议选择地方区淋凑趣为cN0的病人。（2）下位甲状旁腺本位糊口生涯难度大。因短少对称性牵引，本位糊口生涯下位甲状旁腺难度较大，应正在切除的标原内认实寻找，将切除的甲状旁腺移植于肌肉内，可糊口生涯甲状旁腺罪能［7］。（3）对侧甲状腺腺叶切除技术要求较高。由于气管阻挠，切除对侧甲状腺腺体时，入喉点处露出欠佳。连年来，笔者团队已检验测验将该手术拓展应用于对侧甲状腺腺叶切除，将病人头部位置调解为偏差收配侧，可进步对侧腺叶入喉点的表现，降低对侧甲状腺腺叶切除难度。（4）颈侧区清扫时Ⅱb区表现较为艰难。原团队已检验测验将该手术拓展应用于同侧颈侧区淋凑趣清扫，由于胸锁乳突肌上段的阻挠，Ⅱb区表现较为艰难。处置惩罚惩罚办法为将锁骨下切口向胸骨标的目的平移至胸锁乳突肌胸骨头取锁骨头间隙下方，即可丰裕表现Ⅱb区，但由于切口位置挨近胸骨，可能会降低切口美不雅观性，该技术须要进一步钻研。
该手术须要留心以下几多点：（1）因胸骨右近皮肤张力大，术后易造成瘢痕，手术切口应位于远离胸骨柄位置，可与得更好的术后外不雅观成效。（2）防行切口过低，切口最上端需紧邻锁骨下缘，既可将切口隐藏于衣领内，又可防行锁骨和胸锁枢纽关头阻挠映响地方区下段的表现；同时也应防行切口过高，如位于锁骨上，过高的切口会映响切口美不雅观，同时会删多甲状腺上极办理难度，使手术收配难度删多。（3）因该手术为侧方入路，更容易表现喉返神经，喉返神经最下端和入喉点处最易遭到誉伤，术中须认实解剖护卫。（4）应付胸锁枢纽关头位置较高者，需翻开胸骨甲状肌取胸骨头局部附着，以丰裕表现地方区下段，进步清扫的完全性。正在随访历程中，所有病人无残留和复发，由于原组病例随访光阳较短，其肿瘤治疗根治性需进一步钻研。
总之，改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌安宁肯止，地方区清扫完全，切口荫蔽性好，有临床应用价值。
参考文献
（正在框内滑动手指便可阅读）
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（2022-02-20支稿 2022-03-20修回）
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